這是學生安全責任書范本，是優秀的責任書文章，供老師家長們參考學習。

1、學生安全責任書范本

_____(此處為學生姓名)學生家長：

為了保證您的孩子安全，請您對孩子加強安全教育，加大對您的孩子的監督。我校根據教育部出臺的《學生傷害事故處理辦法》，提醒學生和家長時刻注意安全，并簽訂《學校與家長、學生安全責任書》。

一、溫馨提醒學生和家長：

1、愛護公物，不侵占、不損害他人的生命財產安全。妥善保管好自己的貴重物品，謹防被盜或遺失。寢室內無人或晚上睡覺時要鎖好門窗。

2、春夏季節，預防溺水事故發生，學生不得到河、塘、池、沼、水庫等地玩耍和游泳。

3、在與他人發生矛盾和糾紛時，請向老師、班主任、年級組長、領導或其他相關部門反映，不要用武力解決問題。

4、注意交通安全，自覺遵守交通規則，請勿乘坐非法營運車輛和車況不好的車輛。騎自行車外出時，要遵守交通規則，不說笑打鬧，不騎車猛拐，不搶行，不帶人，不騎摩托車或乘坐不安全的車輛外出，避免發生交通事故。

5、禁止使用、收藏治安管制刀具和其他器械，禁止學生在無監護人監管的情況下在校外租房居住。

6、有事必須履行請假手續，不得不請假就外出。學生外出必須征得家長同意或由家長帶領。

7、遵紀守法，遵守社會公德。不吸煙，不喝酒，不進三室一廳，不看黃色書刊和錄像;不玩火，不玩、不買、不帶易燃、易爆及有毒的危險物品，不準購買、攜帶刀、槍、棍、棒等兇器;不打架，不以大欺小，不說臟話，禮貌待人。

8、課間舉止文明，不在走廊、樓梯上過于集中，不追逐打鬧，不在走廊、樓梯間急速奔跑，

更不能持器械、銳器追逐和打鬧。上體育課或從事體育活動時，動作要規范，不做危險動作。

9、春季干燥，是火災易發季節，禁止學生在校外玩火、點坡火，嚴禁學生攜帶火種進入林區

玩耍、聚會，嚴禁學生抽煙，嚴禁學生在宿舍內點蠟燭。一旦發現火災，不希望學生參與救火活動。

10、注意食品安全，不隨便亂吃沒有安全保證的食品、零食，不到無營業執照和衛生許可證的飯食攤點處食用餐點。

二、發生下列情況之一者，由學生本人承擔責任：

1、學生上學、放學、返校、離校途中發生的安全事故，學生自行外出或擅自離校期間發生的安全事故;放學后、節假日等學校工作時間以外，學生自行滯留學校或自行到校發生的安全事故。

2、學生在教室、寢室私自生火取暖，使用大功率電器，亂接電線發生的安全事故。

3、學生在校外無營業執照和衛生許可證的攤點購買、食用食品發生安全事故。

4、學生參加各項體育活動、試驗等，要在老師的指導下規范操作，學生未按照老師的要求私自違規操作規則發生的安全事故。

5、學生翻越或拖拉圍墻、欄桿、門窗，在教室、走廊和樓梯間追逐打鬧，私自進入施工地區，私自下河、塘、池、沼、水庫等地玩耍和游泳等發生的安全事故。

6、學生個人玩火或在校外林區或其他地方燃火發生的安全事故。

以上各條未涉及到的有關方面，參照教育部出臺的《學生傷害事故處理辦法》執行。

班主任簽字：

家長簽字：

學生簽字：

魯甸縣樂紅中學

2011年3月1日

2、學生暑假安全責任書范本

尊敬的家長：

暑假將至，為使幼兒過一個安全、健康而有意義的假期，切實保障幼兒人身安全，根據上級要求，我校特印發2012年暑假安全責任書，并發給您，希望您切實承擔起孩子監護人的責任，對孩子加強教育和管理，確保孩子安全度夏。

1、家長密切關注孩子的思想動態，教育或監控孩子不得擅自離家、外出。

2、假期不要讓您的孩子單獨出門、竄門或逛街，如外出游玩一定要有家長帶領并加強自我防范，預防各類意外傷害事故的發生。

3、教育孩子嚴格遵守交通法律法規、交通標志、標線、信號，不在道路上玩耍打鬧或從事有礙安全的活動，預防交通事故的發生，做文明小公民。

4、對孩子進行安全自護自救教育，教育孩子不到各類危險的地方去;不玩易發生傷害的玩具和游戲;不接觸貓、狗之類動物，以防發生咬傷等意外傷害;不玩火;不準隨便動用電器、電線、插頭等預防各類意外傷害事故的發生。

5、注意飲食衛生，預防食物中毒。嚴格把好衛生關，不食用過期、腐爛、變質和無衛生合格證的食品和飲料，自覺養成良好的衛生習慣，預防各類傳染病的發生。

6、教育孩子遵紀守法，遵守社會公德及各項規章制度，服從幼兒園、家庭和社區管理。

7、嚴禁學生到危險的水域游泳或到坑、塘、河、溝邊玩耍，以防溺水。如孩子外出游泳必須有家長陪同。嚴禁雷雨天外出，不到危險地方避雨，以防雷擊。

8、教育孩子嚴格遵守，假期家長要對孩子進行日常安全和教育管理全面保護監督，確保對您的孩子實施全程全管理，嚴把安全關，杜絕各種事故發生。

9、家長是孩子的監護人，對孩子暑假期間的安全負全部責任。

請家長認真閱讀此責任書，并張貼在家中醒目位置。

××幼兒園

××××年××月××日

3、學生暑假安全責任書范本

為確保幼兒在寒假中的人身安全，使幼兒全面、健康的發展，加強安全教育和防范措施，樹立“安全第一”意識是十分必要的。為了更好地發揮學校、家庭、社會三方面教育的作用，我園擬定了××××年寒假安全責任書如下，希望家長積極配合學校教育、督促幼兒遵守各項安全規定。

一、××××年寒假由××××年××月××日(臘月××)開始至××××年××月××日(正月××)結束，××月××日上午8：00返園。(若返園時間更改，將另行通知)

二、注意交通安全：幼兒不準在公路上玩耍、打鬧，要靠右行走，不越過白線，橫穿馬路注意來往車輛，遵守交通法規。

三、嚴禁到河、灣、水庫等地方滑冰或游玩，不準到采沙、采礦等危險的地方逗留、玩耍。

四、幼兒出村須有家長帶領，不得單獨外出，不私自和陌生人接觸。

五、注意飲食衛生，不暴食暴飲，不購買無照商販的食品;注意安全用電，不亂動電器;不玩刀具，玩具槍等危險物品;不玩火，不燃放煙花爆竹。

六、幼兒在家長的指導下要經常學習一些安全自護知識，提高自我防范意識。

八、在落實安全責任書的過程中，如有意外事故發生，及時互通情況，逐級反映，不可延誤。(電話：×××××××××××)

九、幼兒家長是幼兒的法定監護人，要對幼兒寒假離校期間安全進行全面監護，并加強對幼兒的安全教育，強化安全意識，把幼兒寒假期間防交通事故、防觸電等作為防范重點，切實擔負起監護人的責任。若家長疏于對孩子進行安全教育和監督，在假期期間發生的任何意外事故，均由家長和幼兒承擔，幼兒園不負任何責任。

本責任書家長簽名，等開學后由幼兒交還老師存檔。

班主任(簽名) 家長(簽名)

××××幼兒園

××××年××月××日

4、學生暑假安全責任書范本

為了進一步加強本園幼兒的安全工作，使廣大幼兒家長能夠放心地從事工作、學習和勞動，我園在努力做好幼兒保育工作的同時，特簽定教師與幼兒家長的責任狀，從而更好地保障入園兒童的安全。

一、對幼兒家長的要求

1、送孩子入園時，應把幼兒當面交給教師;幼兒離園時，須其家長(盡量是幼兒的父母)親自來接。如有特殊情況委派別人來接時，須持幼兒接送卡或和班主任聯系溝通好，再來園接幼兒。(不允許未成年人來園接送幼兒)

2、幼兒入園之前，家長不要讓幼兒攜帶玩具、藥品、針、刀、剪、叉、鞭炮、火柴、火機等任何危險物品，以免發生意外。

3、嚴格執行本園的作息時間，按時接送幼兒。如有特殊情況，不能按時接幼兒時，須事前通知本班老師，以便做好幼兒的安置工作。

4、送幼兒入園時，未到本園上班時間且沒經本園教師同意，不能過早地將幼兒私自送入園內或室內。否則，后果自負。

5、幼兒自帶食品，要衛生、無危險性。(花生米、果凍、泡泡糖、棒棒糖.食品干燥劑等食品不能攜帶入園，否則，后果自負)

6、帶藥幼兒的家長必須把藥親自交到老師手中，說明服藥情況;不允許幼兒自己帶藥。

7、離園時，家長和教師交接完畢后請帶孩子迅速離開班級活動范圍，以免因監護脫節而發生糾纏不清事件。

幼兒園安全責任書六篇幼兒園安全責任書六篇8、幼兒有事不能來園的，家長應及時向本班老師請假，接送孩子入園和回家要和當班教師再見。

9、接送門卡如有遺失務必及時來園掛失補辦，反之如有造成不法分子持卡來園冒領幼兒或其他意外行為，幼兒園恕不負責。

10、乘車幼兒憑接送卡按時到指定站點接送，如有事不能按時到站，應提前與接車老師或司機取得聯系。

11、下午放學家長于當班教師做好交接后，如因家長疏忽而導致的幼兒受傷或其他事件，園方不負責任。

二、對教師的要求：

1、幼兒入園時，值班教師要及時給幼兒簽到;下班時，值班教師要堅持全班每一名幼兒接走后，方可下班離園。

2、認真做好晨檢和午檢工作，及時發現幼兒身體健康狀況和有無攜帶危險品，并做出相應處理措施。

3、中午值班教師要照顧好每一名就餐幼兒的飲食與午休。觀察并向幼兒家長匯報個別幼兒的就餐情況和午睡情況，注意就餐衛生與安全，照顧幼兒的冷暖起居。 4、值班教師要“愛孩子、賽媽媽”，不準責罵幼兒;不準給幼兒起綽號;不準體罰或變相體罰幼兒。

5、值班教師要認真做好本班幼兒的保育工作，杜絕責任事故的發生。

以上各項分別由幼兒家長和值班教師各負其責。一式兩份，自簽定當日起生效，至幼兒畢業離園時為止。

教師簽字： 家長簽字：

陽光幼兒園 年 月

5、學生暑假安全責任書范本

尊敬的家長：

你好!光陰似箭，日月如梭，一轉眼一學期又過去了。在你的密切配合下，在幼兒園老師的細心呵護下，你的孩子健康愉快地成長著。暑假馬上就要開始了，為貫徹落實上級有關安全會議精神，為了維護暑假期間的家庭幸福、社會穩定，懇請家長密切合作，盡力做好以下幾項工作：

1.認真履行監護人的職責，樹立“安全第一”的意識。一切從孩子的安全出發，以防為主，杜絕各類安全事故的發生。

2.教育幼兒不玩水、不玩電，不到危險的地方玩、不玩危險物品。(如：剪刀、小刀等尖銳的物品或電線插座、開水瓶等)。

3.教育幼兒自覺遵守交通規則，走人行橫道，不在路邊玩耍。

4.教育幼兒不到小河或水庫邊嬉戲、玩耍和游泳。

5.注意飲食衛生，不暴飲暴食，不在無證經營的小食店或小攤小販吃食，不吃過期變質的食物，預防食物中毒。

6.讓孩子保持良好的生活作息制度，堅持早睡早起，積極參加體育鍛煉活動，增強幼兒體質。

以上事宜，敬請配合。讓我們為孩子的安全與健康成長共同努力吧!

溫馨提示：本學期放假時間：6月26日，下學期開學時間：9月1日

6、學生暑假安全責任書范本

暑假將至，為了讓每一個孩子都能度過一個健康、平安、和諧的假期，特制定《第二中學暑假安全責任書》，望同學們認真遵守、監護人切實教育監督。

1、禁止駕駛機動車輛;走路不闖紅燈，橫穿公路時要做到一看、二慢、三通過;不搶道、不騎英雄車，不攀爬機動車輛，不乘坐拖拉機和非營運的車輛，不在公路上踢球、游玩、奔跑、戲鬧，時時處處注意交通安全。

2、不準私自或結伴到河流、池塘、水庫、水渠、大井等危險地方玩耍、游泳，不得在水邊戲水、劃船、釣魚等，以防溺水。

3、不準到施工場地或危險樓房、危險地段、橋梁游玩和逗留。

4、不準攀爬電桿、樹木、樓房欄桿，不得翻越圍檣。

5、不準攜帶火種，嚴禁在家中私自點蠟燭、點蚊香，不得私自外出游玩，不接觸易燃易爆物品。

6、不準隨便接觸電源和帶電電器;不得私接電源。

7、不準隨便吃零食、野果，不買、不吃過期和霉爛變質的食品，防止食物中毒。

8、不準進行不安全的戲鬧，如拋石頭、土塊、雜物、彈弓，拿竹木棍、鐵器、刀具等追逐打鬧。

9、不準未經家長同意私自外出、外宿和遠游，防止被不法分子綁架、拐騙和走失。

10、不準參與非法組織活動，不偷、不搶、不騙、不打架斗毆、不酗酒鬧事，不吸食，不參與賭博等違法犯罪活動。

11、不準在大樹及高大建筑物下避雨;高溫天氣要采取降溫措施，防止中暑。

12、加強自我防護意識，不與陌生人打交道，不把家庭信息透露給外人，不食用陌生人給的食品，不讓外人進入家中，不與社會閑散人員或者不三不四的人來往，發現可疑情況要及時報告;不攜帶貴重物品，妥善保管好自己的錢物。

13、不準參加農村封建迷信活動，不抽煙，不喝酒，不賭博，不看“黃色”書刊、音像，不擺闊氣亂花錢。嚴禁任何同學在暑假期間進入“三廳、兩室、一吧”活動。

14、玩耍時不做有危險性的動作，不起哄，不追逐打鬧或搞惡作劇，不在狹窄人多的地方急速奔跑，不持有管制刀具類兇器，更不能持器械、銳器追逐和打鬧。

15、同學之間發生矛盾，要妥善解決。嚴禁采用不當手段，如采用毆打、謾罵等方式解決問題，更不得勾結社會青年滋事。

家長要在假期期間嚴格履行監護人的職責，以有效的方式教育孩子，確保孩子的安全。同時還要提醒、幫助、督促孩子的假期學習，要求孩子認真完成老師布置的作業。

孩子是每一個家庭的希望，請家長一定要高度重視，確保孩子暑假教育到位，嚴防溺水、交通事故等惡性事件的發生。教育子女嚴格遵守法律法規，做文明守紀的中學生。

本責任書一式二份，學校和學生監護人各執一份。

班主任(簽字)：_______________

_____年級_____班學生(簽字)：_______________ 監護人(簽字)：_______________

________________中學

7、學生坐車安全責任書范本

為落實“安全第一、預防為主”的方針，切實保障學生上學、放學途中的人身安全，根據上級各有關部門的要求，并結合我校實際情況，簽訂本責任書。

一、學生家長(監護人)必須做到以下兩點：

(1)確保子女上學、放學乘坐的交通工具不是非法營運車輛和超載車輛，例如：無牌證的學生接送車、殘疾人代步車、拼改裝車、社會黑車等未經交通營運部門核準營運資格的車輛，所乘坐交通工具必須是檢驗合格，取得運營資質的車輛。

(2)確保未滿十二周歲的學生不騎自行車上下學。

二、學生家長作為孩子的監護人，對孩子的人身安全和管教有著不可推卸的責任，為使孩子從小就養成自覺遵守交通安全法律法規的良好習慣，保障自身安全，提高安全整體素質，確保孩子安全健康成長，家長有責任、有義務對子女進行交通安全知識教育，培養子女養成良好的交通行為習慣，并加強對子女的法制觀念教育特別是道路交通安全法律法規教育，引導孩子自覺遵守道路交通安全法律法規、公共場所秩序和社會公德。

三、家長接送子女必須遵守交通規則。

四、家長在學校門口接送學生時，務必嚴格遵守學校的管理規定，不把自己駕駛的車輛停在學校門口或進入校園內，接送車輛按規定停在指定區域，以免造成交通堵塞或引發交通事故。

五、家長早上送孩子到站點必須等孩子安全上車后方可離開，若家長提前離開，孩子在站點候車期間出現安全事故，后果家長自負;晚上放學，家長必須提前到達站點接到孩子，若因家長不按時到站點或不到站點接孩子，孩子下車后因無家長監管，在站點或路上出現安全事故，后果家長自負。

六、學生家長自行接送子女上學、放學路途中出現的意外事故學校不負任何責任。

七、本責任書作為學校方與學生家長簽訂的安全責任狀，一式兩份，學校、學生家長(監護人)雙方各執一份。自簽字之日起生效。

學校：(公章) 家長：(簽字)

年 月 日

8、學生坐車安全責任書范本

為了保證學生人身安全，防止發生交通安全事故，加強對學生交通安全教育，強化學生交通安全意識，家校聯動確保學生上下學交通安全，杜絕交通事故的發生，根據教育局要求再次和家長簽訂學生上下學交通安全責任書。

一、學校、班主任責任

1.學校沒有設校車接送學生。

2.學校、班主任充分利用各種形式對學生進行交通安全教育，定期開展交通安全主題班會，請交警部門來校進行安全講座、宣傳。

3.學校、班主任加強學生離校時的監管，疏導學生安全離校，勸告學生嚴禁乘坐超員車和有安全隱患的交通工具。

4.學校開校門時間：早7:40，午：冬季2:05夏季2:35，家長不要把學生提前送到學校。

二、學生家長責任

1.家長必須對子女進行必要的交通安全知識教育，使其熟知交通法規，嚴格遵守交通秩序。

2.學生乘坐私家車上下學的，由家長監管好孩子安全。家長租用其它車輛接送孩子上下學，須與所雇車輛駕駛員簽訂安全協議，如發生交通安全事故，學校不承擔任何責任。

3.家長要切實保障學生不乘坐不符合安全要求或無安全保障的車輛。不得乘坐三無車輛(即無駕駛證、無行駛證、無營運證)。堅決不乘坐電動車、摩托車、機動三輪車、拼裝車、報廢車、貨車、拖拉機、農用車等不安全車輛，拒絕乘坐超員、超速、帶病、酒駕、無牌無證、無保險、無客運營運手續等無安全保障的車輛，自覺抵制各種不文明交通行為。不得乘坐未嚴格按照核定載客人數的超員、超載車輛。近日學校調查了解到小飯桌租用接送學生車輛超員嚴重，威脅著學生安全，請家長督促檢查，對超員車現象予以批評、制止。

4.家長要與租用車輛駕駛員或車主簽訂《學生乘車安全責任書或協議》，并保存好交費單據，既能保證孩子的健康安全，防范事故的發生，更能在意外發生后有效維權。

三、家長必須向子女講清楚所乘坐車輛駕駛員出現以下情況時，應當拒絕乘車并告知家長，及時解決。

1.學生所乘車輛有超員現象應立即拒絕乘坐并告知家長、交警和學校。

2.學生所乘車輛駕駛員存在作風問題或身體、心理健康等問題。

3.學生所乘車輛駕駛員酒后駕駛。

4.學生所乘車輛駕駛員出現超速行駛，闖紅燈等交通違法行為。

5.學生所乘車輛沒有按規定地點進行停放，導致學生上下車及過馬路存在安全隱患。

四、根據國家相關法律法規規定，嚴禁未滿12周歲的未成年人騎自行車上路。

五、家長要與學校積極配合做好孩子的交通安全教育工作，以上責任分明，雙方要嚴格認真履行。

本責任書一式兩份，家長和學校各執一份。

學校代表(班主任)：

____年級____班

學生：

家長：

20XX年12月5日

9、學生坐車安全責任書范本

尊敬的家長、親愛的同學：

您好!為了保證學生人身安全，防止發生交通安全事故，根據上級部門安全管理的有關規定，結合我校進行的接送學生車輛(家長租用)安全專項整治工作，特制定本責任書。

一、家長要每天按時接送學生上、下學。家長要提高自身安全意識，對自己孩子的安全負責任。家長應要求學生按學校規定的時間到校，按時回家。

二、嚴禁學生自行騎車上、下學，提倡家長接送學生，不提倡學生乘坐、租用車輛上、下學，堅決不允許家長租用拖拉機、機動三輪、拼裝車、報廢車、超速超載車、低速載貨車、無證、無牌、無營運資質車等不符合交通安全要求的車輛接送學生上、下學。

三、確需租用車輛上、下學的，要做到以下幾點：

1、學校沒有校車接送學生。家長自行租用車輛接送孩子上學、放學的，須與所雇車輛駕駛員雙方簽訂安全協議，如發生交通安全事故，學校不承擔任何責任。

2、家長要切實保障學生不乘坐不符合安全要求或無安全保障的車輛。

3、家長必須對子女進行必要的交通安全知識教育，使其熟知交通規則，嚴格遵守交通秩序。家長要教育學生等車輛停穩后方可上車、下車，上車、下車講究秩序，不擁擠打鬧。不在車內追逐打鬧。不要將頭手等身體部位伸到車窗外。不向車外亂扔石塊、紙屑、果皮等垃圾。

4、家長必須向子女講清楚當車輛駕駛員出現以下情況時，應當拒絕乘車并告知家長，及時解決。

(1)駕駛員沒有按規定地點進行停放，導致學生上下車及過馬路存在安全隱患。

(2)駕駛員未嚴格按照核定載客人數載客、超員、超載。

(3)駕駛員存在作風問題或身體、心理健康等問題。

(4)駕駛員酒后駕駛。

(5)駕駛員出現超速行駛，闖紅燈等交通違法行為。

(6)駕駛員出現其他違反交通法律法規或存在交通安全隱患的情況。

四、本條約自簽字之日起生效。若有違反，按本責任書所列條款承擔相應責任。

家長簽字：

學生簽字：

年級

姓名：

班主任簽字：

20XX年2月18日

10、學生外出安全責任書范本

為了保證伊寧縣阿熱吾斯塘鄉中學學生在“五四”外出活動中平安快樂的學習、參觀，樹立“安全第一”的思想，加強對學生遵紀守法和交通安全等方面的知識教育，本次外出學習參觀特與學生及家長簽定如下協定：

一、帶隊教師的責任和義務

1、制訂外出學習參觀方案，作好部署安排，確保學習參觀活動順利實施。

2、帶隊老師應樹立高度責任心，認真負責，高度重視學生行程安全，視學生如子女，關心照顧好每一個外出學生，負責學生人身安全，生活管理。

3、學習參觀期間禁止學生私自請假外出，定時清查學生在位情況，帶隊老師必須堅守崗位，隨時掌握學生動向。

4、禁止學生在休息期間亂與小商販溝通，防止上當受騙，必要時可統一帶隊購買。禁止亂吃不衛生食物，防止食物中毒。

5、教育學生注意自己的行為舉止，講文明禮貌，保質保量安全完成參觀學習活動。

二、學生注意事項

1、在活動中嚴格遵守紀律，不參與任何違法犯罪活動。不擅自單獨活動，如果有特殊情況必須給帶隊教師請假后結伴活動。

2、在活動的過程中，一切行動聽從帶隊教師、帶隊學生的指揮，時刻把安全放在第一位，每時每刻要注意安全，不到有危險的地方去。

3、活動時學生在老師的帶領下有組織、按順序開展參觀學習活動。

4、在活動的過程中，互助互愛，相互關心，處理好同學之間的關系。

5、在活動中遵守紀律，遵守時間安排，準時在指定地點集中出發，并安全準時的在返回指定地點集中。

6、注意防火、防盜、防騙等其他安全事項。

在活動中如有違反上述條款的行為，所造成的一切后果由違反學生本人負責。

帶隊領導及教師簽名：

家長簽名：

參加活動學生簽名：

11、學生外出安全責任書范本

__大學__院__級__專業_班，計劃到__進行游玩并露營。為了提高全班同學的安全意識，保護集體活動過程中學生的人身安全。凡參加本活動的同學必須簽定安全責任書。遵守下列規定:

(1)必須是自愿參加外出活動，在活動中嚴格遵守國家法令和校紀校規，不參與任何違法犯罪活動，并按照活動負責人的統一安排開展活動，不得單獨行動;

(2)在活動中注重禮貌待人，體現學生良好的精神風貌，展現重大機械雄風風采;

(3)禁止在山林等容易發生火災的地方野炊，用火，注意防盜、防騙等其它安全事項;

(4)嚴禁在危險場所從事活動，不得到險要地帶游玩;

(5)乘車時請勿任意更換座位，頭、手請勿伸出窗外，上下車時，請注意來往車輛，以免發生危險;

(6)積極協助活動負責人做好相關的安全事宜，杜絕各種安全事故的發生。

此活動目的在于提高班級的凝聚力，希望同學們都能參與。在活動中要互助互愛，相互關心，處理好同學之間的關系。

再次申明：本活動的參與本著自愿的原則，發生的一切事故均由本人自行承擔。

本責任書經學生簽名后生效，有效期為此次活動的全過程。

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____年__月__日