日期:2022-06-12
這是醫(yī)療糾紛賠償協(xié)議書,是優(yōu)秀的協(xié)議書文章,供老師家長們參考學(xué)習(xí)。
甲方:__縣人民醫(yī)院,法定代表人:___。
乙方:___,男,漢族,_歲,__縣__鎮(zhèn)__村村民。
乙方_之妻_于_年_月_日因患“______、___”等病在_縣醫(yī)院外二科住院治療,并行膽囊切除術(shù)、膽腸吻合術(shù)。術(shù)后因病情變化轉(zhuǎn)至_市人民醫(yī)院普外科住院治療,因無錢支付醫(yī)藥費(fèi)而自行出院,再次入住_縣醫(yī)院。由于病情危重,搶救無效于_年_月_日死亡。死者丈夫_及眾親屬以_死亡系_縣醫(yī)院“醫(yī)療事故”為由,糾集數(shù)十人,多次在縣醫(yī)院鬧事,嚴(yán)重干擾了醫(yī)院正常的醫(yī)療秩序,使醫(yī)務(wù)人員無法靜心工作。3月31日上午,_等人又到縣委上訪,要求解決賠償或者救助問題。
4月1日下午,縣委書記_召集縣委常委、政法委書記_,縣委常委、宣傳部長_,縣法院院長_,縣檢察院檢察長_,縣公安局局長_以及縣衛(wèi)生局、縣醫(yī)院負(fù)責(zé)人,在縣信訪局接訪了劉_等人。經(jīng)_書記主持的信訪聯(lián)席會(huì)議決定:鑒于劉_家庭經(jīng)濟(jì)非常困難,本人年事已高,突然喪妻,兒子單身,本人生活無依托,且一家人未參加新農(nóng)合,巨額醫(yī)藥費(fèi)無力自付等實(shí)際情況。責(zé)成縣衛(wèi)生局會(huì)同_鎮(zhèn)人民政府一次性為劉_解決救助問題,并要求甲、乙雙方盡快協(xié)商解決糾紛。
在甲方主張通過依法鑒定解決的情況下,經(jīng)征求乙方意見,同意協(xié)商解決問題。為此,經(jīng)甲乙雙方平等、自愿協(xié)商,就處理馬_因病在甲方醫(yī)院就醫(yī)與甲方發(fā)生的糾紛達(dá)成如下協(xié)議:
1、甲方免除死者在該院第一次住院時(shí)已交納醫(yī)療費(fèi)用7460.40元;免除第二次拖欠的醫(yī)療費(fèi)用23856.60元
甲方應(yīng)于本協(xié)議生效之日將免除的上述7460.40元退還給乙方合同范本。
2、甲方協(xié)調(diào)有關(guān)部門一次性付給乙方醫(yī)療困難救助102539.6元整。待乙方將死者安葬后一次性付給乙方。
3、自本協(xié)議簽訂之日起,乙方須在三天之內(nèi)自行將馬_尸體從太平間移走,自行安葬。若逾期不移走尸體,乙方同意甲方通過有關(guān)部門將尸體交殯儀館處理。
4、乙方確認(rèn)馬_的死因系疾病本身發(fā)展變化所致,甲方在治療過程中不存在任何過錯(cuò),甲方無醫(yī)療損害責(zé)任,不構(gòu)成醫(yī)療事故。甲方按本協(xié)議第1條約定免除乙方醫(yī)療費(fèi),且在協(xié)調(diào)給付乙方大病救助款后,乙方不得就此糾紛再以任何理由通過任何訴訟和非訴訟途徑,要求甲方承擔(dān)任何費(fèi)用和賠償。乙方自愿放棄通過醫(yī)學(xué)鑒定、司法訴訟及其他任何渠道就馬_死亡事宜追究甲方醫(yī)院及當(dāng)事人的一切責(zé)任。
5、甲方協(xié)調(diào)_鎮(zhèn)政府給予乙方劉德明及其一個(gè)兒子享受農(nóng)村低保待遇,并給予指導(dǎo)、幫助劉_辦理農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)、新農(nóng)合手續(xù)。
6、本協(xié)議為甲、乙雙方就醫(yī)療糾紛的最終處理協(xié)議,雙方應(yīng)共同遵守,不得反悔。若乙方反悔,應(yīng)將其依據(jù)本協(xié)議獲得的大病救助款全部返還給甲方,并須向甲方支付被免除的全部醫(yī)療費(fèi)。
7、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字之日生效,本協(xié)議一式四份,甲、乙雙方、縣衛(wèi)生局、_鎮(zhèn)政府各執(zhí)一份,具有同等法律效力。
甲方(簽字蓋章):
代表人:
乙方(簽字):
參與部門單位代表(簽字):
乙方親屬(簽字)
二0__年_月_日
甲方:
地址:
法定代表人(主要負(fù)責(zé)人):
委托代理人:
乙方:
性別:
年齡:
身份證號(hào):
家庭住址:
委托代理人:
身份證號(hào):
家庭住址:
乙方于__年__月至__年__月期間在甲方就醫(yī)治療時(shí)發(fā)生醫(yī)療糾紛,在太原仲裁委員會(huì)醫(yī)事糾紛調(diào)解中心的調(diào)解下,雙方達(dá)成如下處理協(xié)議:(單間租房協(xié)議書)
一、雙方一致同意,本協(xié)議在提請(qǐng)?zhí)俨梦瘑T會(huì)依法仲裁后生效。
二、甲方考慮到乙方的實(shí)際情況,同意給付乙方人民幣壹拾貳萬伍仟元整,分三次給付。第一次、第二次、第三次、雙方糾紛一次性解決,今后互不追究醫(yī)療糾紛協(xié)議書5篇醫(yī)療糾紛協(xié)議書5篇。
三、雙方一致認(rèn)為,本協(xié)議是在咨詢醫(yī)學(xué)和法律專家的情況下,充分了解醫(yī)療過程的基礎(chǔ)上,出于完全自愿的情況下達(dá)成的。
四、甲乙雙方對(duì)醫(yī)療爭議的基本事實(shí)沒有異議。調(diào)解書生效后,雙方一致同意不再就此糾紛所引起的民事責(zé)任采取其他途徑提出其他權(quán)利主張。此后,雙方不得以任何形式、理由詆毀對(duì)方聲譽(yù)。
五、仲裁費(fèi)用元整由甲方承擔(dān)醫(yī)療糾紛協(xié)議書5篇合同范本。
六、本協(xié)議一式3份,雙方各持一份,提交仲裁委員會(huì)一份。
甲方: 乙方:
年月日 年月日
甲方:_____醫(yī)院
乙方:______(患者或其家屬)
鑒于患者_(dá)_曾于_年_月_日至_年_月_日在甲方處住院治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議,但均愿通過協(xié)商解決;故,甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實(shí)信用的原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》以及相關(guān)法律的規(guī)定,經(jīng)充分協(xié)商,達(dá)成本協(xié)議如下,共同遵照?qǐng)?zhí)行。
第一條 本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下:
______職工平均工資: 元
______城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi): 元
______城鎮(zhèn)居民最低生活保障金: 元
第二條 補(bǔ)償項(xiàng)目及計(jì)算方法
甲方同意向乙方補(bǔ)償下述款項(xiàng):______
第三條 甲方同意于本協(xié)議生效后_日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。
第四條 在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方以支付的全部款項(xiàng),且不得已本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條 本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方:北京市__x醫(yī)院
乙方:__x
鑒于患者_(dá)_x曾于二○一四年x月×日至二○一四年x月x日在甲方處治療, 甲、乙雙方因患者醫(yī)療出現(xiàn)不可避免的突發(fā)情況出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,針對(duì)問題引起的原因發(fā)生爭議,無法認(rèn)定各自的責(zé)任,但均愿通過協(xié)商解決; 甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實(shí)信用的原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī),經(jīng)與直系親屬充分協(xié)商,達(dá)成本協(xié)議如下,雙方愿意共同遵照?qǐng)?zhí)行。
第一條 根據(jù)權(quán)威部門提供的數(shù)據(jù),本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下:
某市二○一三年度職工平均工資:__元。
某市二○一三年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi):__元。
某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金:__元。
第二條 賠償項(xiàng)目及計(jì)算方法(略)
第三條 甲方同意于本協(xié)議生效后×日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。
第四條 在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已:支付的全部款項(xiàng),且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條 本協(xié)議一式兩份, 甲、乙雙方各執(zhí)一份, 自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方:北京__x醫(yī)院(蓋章) 乙方身份證號(hào):
甲方代表簽字: 乙方簽字:
日期: 日期:
甲方:_____診所(負(fù)責(zé)人:__)
乙方(患方):(身份證號(hào):__)住址:
患者基本情況:
患者_(dá)___于__年__月__日因“________”到甲方看病,甲方以“_______”收治入院,_________。
甲乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議,但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實(shí)信用的原則,根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī),經(jīng)充分協(xié)商,雙方就該爭議自愿達(dá)成如下補(bǔ)償協(xié)議:
一、甲方同意乙方要求,不通過醫(yī)療事故鑒定明確爭議原因和責(zé)任的情況下,自行協(xié)商解決。
二、甲方同意乙方要求,一次性補(bǔ)償乙方各類費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)_____元。該補(bǔ)償費(fèi)包括但不限于根據(jù)我國現(xiàn)有法律甲方可能應(yīng)向乙方支付的下述全部費(fèi)用:乙方已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、精神損害撫慰金等費(fèi)用。
三、補(bǔ)償款支付時(shí)間及方式:甲方在年月日前以現(xiàn)金方式一次性付清
乙方在收到甲方補(bǔ)償款后應(yīng)向甲方出具書面收款憑證。
四、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)合同范本。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
五、甲、乙雙方確認(rèn),本協(xié)議系雙方在見證人在場見證下充分協(xié)商的結(jié)果。在此過程中,不存在任何欺詐、脅迫、顯失公平、重大誤解、乘人之危等情形。
六、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,兩份協(xié)議書具有同等法律效力。
甲方:乙方:
見證人:
年月日
甲方:__縣人民醫(yī)院,法定代表人:___。
乙方:___,男,漢族,_歲,__縣__鎮(zhèn)__村村民。
乙方_之妻_于_年_月_日因患“______、___”等病在_縣醫(yī)院外二科住院治療,并行膽囊切除術(shù)、膽腸吻合術(shù)。術(shù)后因病情變化轉(zhuǎn)至_市人民醫(yī)院普外科住院治療,因無錢支付醫(yī)藥費(fèi)而自行出院,再次入住_縣醫(yī)院。由于病情危重,搶救無效于_年_月_日死亡。死者丈夫_及眾親屬以_死亡系_縣醫(yī)院“醫(yī)療事故”為由,糾集數(shù)十人,多次在縣醫(yī)院鬧事,嚴(yán)重干擾了醫(yī)院正常的醫(yī)療秩序,使醫(yī)務(wù)人員無法靜心工作。3月31日上午,_等人又到縣委上訪,要求解決賠償或者救助問題。
4月1日下午,縣委書記_召集縣委常委、政法委書記_,縣委常委、宣傳部長_,縣法院院長_,縣檢察院檢察長_,縣公安局局長_以及縣衛(wèi)生局、縣醫(yī)院負(fù)責(zé)人,在縣信訪局接訪了劉_等人。經(jīng)_書記主持的信訪聯(lián)席會(huì)議決定:鑒于劉_家庭經(jīng)濟(jì)非常困難,本人年事已高,突然喪妻,兒子單身,本人生活無依托,且一家人未參加新農(nóng)合,巨額醫(yī)藥費(fèi)無力自付等實(shí)際情況。責(zé)成縣衛(wèi)生局會(huì)同_鎮(zhèn)人民政府一次性為劉_解決救助問題,并要求甲、乙雙方盡快協(xié)商解決糾紛。
在甲方主張通過依法鑒定解決的情況下,經(jīng)征求乙方意見,同意協(xié)商解決問題。為此,經(jīng)甲乙雙方平等、自愿協(xié)商,就處理馬_因病在甲方醫(yī)院就醫(yī)與甲方發(fā)生的糾紛達(dá)成如下協(xié)議:
1、甲方免除死者在該院第一次住院時(shí)已交納醫(yī)療費(fèi)用7460.40元;免除第二次拖欠的醫(yī)療費(fèi)用23856.60元
甲方應(yīng)于本協(xié)議生效之日將免除的上述7460.40元退還給乙方合同范本。
2、甲方協(xié)調(diào)有關(guān)部門一次性付給乙方醫(yī)療困難救助102539.6元整。待乙方將死者安葬后一次性付給乙方。
3、自本協(xié)議簽訂之日起,乙方須在三天之內(nèi)自行將馬_尸體從太平間移走,自行安葬。若逾期不移走尸體,乙方同意甲方通過有關(guān)部門將尸體交殯儀館處理。
4、乙方確認(rèn)馬_的死因系疾病本身發(fā)展變化所致,甲方在治療過程中不存在任何過錯(cuò),甲方無醫(yī)療損害責(zé)任,不構(gòu)成醫(yī)療事故。甲方按本協(xié)議第1條約定免除乙方醫(yī)療費(fèi),且在協(xié)調(diào)給付乙方大病救助款后,乙方不得就此糾紛再以任何理由通過任何訴訟和非訴訟途徑,要求甲方承擔(dān)任何費(fèi)用和賠償。乙方自愿放棄通過醫(yī)學(xué)鑒定、司法訴訟及其他任何渠道就馬_死亡事宜追究甲方醫(yī)院及當(dāng)事人的一切責(zé)任。
5、甲方協(xié)調(diào)_鎮(zhèn)政府給予乙方劉德明及其一個(gè)兒子享受農(nóng)村低保待遇,并給予指導(dǎo)、幫助劉_辦理農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)、新農(nóng)合手續(xù)。
6、本協(xié)議為甲、乙雙方就醫(yī)療糾紛的最終處理協(xié)議,雙方應(yīng)共同遵守,不得反悔。若乙方反悔,應(yīng)將其依據(jù)本協(xié)議獲得的大病救助款全部返還給甲方,并須向甲方支付被免除的全部醫(yī)療費(fèi)。
7、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字之日生效,本協(xié)議一式四份,甲、乙雙方、縣衛(wèi)生局、_鎮(zhèn)政府各執(zhí)一份,具有同等法律效力。
甲方(簽字蓋章):
代表人:
乙方(簽字):
參與部門單位代表(簽字):
乙方親屬(簽字)
二0__年_月_日
甲方:
乙方:
依據(jù)《中華人民共和國合同法》本著平等、互利原則,根據(jù)甲方需求,更好的滿足服務(wù)于患者出發(fā),就“頸腰疼痛??啤焙献麟p方平等協(xié)商后達(dá)成以下協(xié)議:
一、共建項(xiàng)目:頸腰疼痛專科:
業(yè)務(wù)范圍:頸、腰椎、四肢關(guān)節(jié)疼痛、康復(fù)理療、中醫(yī)科
二、管理方式:
合作專科納入醫(yī)院的統(tǒng)一管理,科室實(shí)行獨(dú)立經(jīng)濟(jì)核算,實(shí)行自負(fù)盈虧。
三、甲方權(quán)利與義務(wù):
1、甲方提供項(xiàng)目所需業(yè)務(wù)用房(包括門診、辦公室、住院病房、手術(shù)室),電腦收費(fèi)軟件、網(wǎng)絡(luò)、住院床位及水電等輔助設(shè)施;
2、提供掛號(hào)、收費(fèi)、住院、醫(yī)療保險(xiǎn)等手續(xù)辦理和票據(jù);
3、收費(fèi)室、財(cái)務(wù)室、臨床輔助檢查科室、供應(yīng)室等為??铺峁┓?wù);
4、協(xié)助乙方辦理專科所需醫(yī)療廣告、醫(yī)療設(shè)備的證明以及??漆t(yī)務(wù)人員辦理執(zhí)業(yè)注冊(cè)等手續(xù);
5、負(fù)責(zé)專科遇到的醫(yī)政、藥政、物價(jià)、稅務(wù)、工商、醫(yī)保等部門的檢查及驗(yàn)收;
6、負(fù)責(zé)??漆t(yī)保的項(xiàng)目申請(qǐng);
7、不得新增加與??茦I(yè)務(wù)沖突的同類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目,允許乙方購進(jìn)藥品。
五、乙方職責(zé):
1、負(fù)責(zé)??频男蜗蟛邉澓褪袌鲩_拓;
2、按專科需要,聘請(qǐng)專家、教授參與??乒ぷ?
3、負(fù)責(zé)專科的醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)支持以及??圃O(shè)備的耗材和項(xiàng)目日常維護(hù)等方面的費(fèi)用支付;
4、負(fù)責(zé)市場開拓費(fèi)用以及乙方工作人員的工資;
5、負(fù)責(zé)??撇∪说脑\治,在治療過程中熟練掌握、運(yùn)用醫(yī)保政策。
六、結(jié)算及利益分配:
甲、乙雙方對(duì)??频氖找姘凑毡緟f(xié)議之約定進(jìn)行分配,甲方同意在院內(nèi)財(cái)務(wù)系統(tǒng)中為??圃O(shè)立專門賬目,獨(dú)立核算,專科門診收入與自費(fèi)住院收入在每月10號(hào)前結(jié)算給乙方,醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用以到賬時(shí)間3日內(nèi)結(jié)算給乙方。甲方不得以任何理由拒絕核算付款,甲方未及時(shí)結(jié)賬,甲方支付乙方按1%/天收取滯納金。
甲方收入的費(fèi)用:
甲方每年收取10萬元科室成本折舊費(fèi),按營業(yè)額總收入的10%業(yè)務(wù)管理費(fèi)。水電費(fèi)乙方負(fù)責(zé),物業(yè)費(fèi)甲方負(fù)責(zé)。
乙方收入的費(fèi)用:
1,臨床輔助檢查費(fèi)(包括檢驗(yàn)、B超、心電圖、放射、)乙方收取25%;外檢項(xiàng)目乙方自己負(fù)責(zé)。
2,藥品管理費(fèi):
七、專科正式啟動(dòng)時(shí)交風(fēng)險(xiǎn)押金10萬元。
八、醫(yī)療糾紛和事故約定:
合作項(xiàng)目運(yùn)營嚴(yán)格遵守法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度,嚴(yán)格按照醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行醫(yī)療工作,依法行醫(yī),按章收費(fèi),杜絕醫(yī)療糾紛、事故的發(fā)生。確有醫(yī)療糾紛或事故發(fā)生,甲乙雙方協(xié)商解決,一般醫(yī)療糾紛(2萬元以內(nèi))由甲方出面。乙方參與解決糾紛問題,費(fèi)用由乙方承擔(dān),重大醫(yī)療事故糾紛其費(fèi)用分擔(dān)甲方10%,乙方90%。
九、協(xié)議期滿及協(xié)議終止:
1、本協(xié)議期滿后,經(jīng)雙方協(xié)商同意后可延長協(xié)議期限,但應(yīng)在本協(xié)議期滿前兩個(gè)月內(nèi)提出或在相同條件下乙方有優(yōu)先決定權(quán)。
2、在下列情況下本協(xié)議終止:
(1)、本協(xié)議合作期滿,其中一方不同意續(xù)簽時(shí);
(2)、??瓢l(fā)生嚴(yán)重虧損,無力繼續(xù)經(jīng)營時(shí);
(3)、一方因發(fā)生自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭等不可抗拒因素時(shí);
(4)、一方嚴(yán)重違約導(dǎo)致??茻o法經(jīng)營時(shí);
3、由于??瞥掷m(xù)虧損無法經(jīng)營時(shí),乙方需終止本協(xié)議,提前30個(gè)工作日書面告知甲方,則不視為違規(guī)行為,從告知甲方之日起,不得接診新病人,并積極處理已就診病人的治療和復(fù)診工作,不得遺留糾紛隱患。
4、由于甲方的原因提前終止本協(xié)議,甲方應(yīng)收購乙方所購置的醫(yī)療設(shè)備。
十、違約責(zé)任及爭議解決:
本協(xié)議經(jīng)雙方簽字、蓋章后即產(chǎn)生法律效應(yīng),本協(xié)議簽訂后雙方應(yīng)嚴(yán)格誠信履行協(xié)議中雙方約定的各項(xiàng)條款,當(dāng)一方終止或不能履行本協(xié)議時(shí),另一方有權(quán)追究違約責(zé)任,其賠償不得低于??瞥闪r(shí)投資的金額。
十一、其他:
1、如果雙方合作經(jīng)營??瓢l(fā)展良好,甲乙雙方可深入合作其他???
2、協(xié)議期間,??平?jīng)營遇到困難或虧損時(shí),甲方有義務(wù)創(chuàng)造條件解決困難,提高??菩б?
3、未盡事宜,雙方可另行協(xié)商簽訂補(bǔ)充協(xié)議,具有同等法律效應(yīng);
十二、本合同壹式兩份,甲乙雙方各執(zhí)壹份,由雙方簽字蓋章之日起生效,有效期為捌年,自20__年月日至20__年月日止。
甲方:
乙方:
甲方:_______________醫(yī)院
乙方(患方):____________
患者基本情況:
姓名:________ 性別:_______ 年齡:_______ 住址:______________________________
住院號(hào):_______________________
調(diào)解人:______________律師事務(wù)所 律師:______________________
患者_(dá)______于_____年______月_______日在甲方住院,診斷為:⑴_(tái)__________⑵___________。住院____天,患者治療結(jié)果:死亡、傷殘、好轉(zhuǎn)、痊愈。
乙方認(rèn)為___________________是甲方造成的。
甲方認(rèn)為_______________________________。
經(jīng)過調(diào)解人調(diào)解,雙方就該爭議自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議:
一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責(zé)任的情況下,自行協(xié)商解決。
二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、繼續(xù)治療費(fèi)、死亡賠償金、喪葬費(fèi)、精神損害撫慰金等共計(jì)________元。
三、賠償款給付時(shí)間:____________________
四、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切訴訟權(quán)利。
五、____________(死亡患者)存放于太平間的尸體必須于______年_______月_______日從醫(yī)院運(yùn)出自行處理。
六、違約責(zé)任:本協(xié)議一次性處理終結(jié),任何一方不得反悔。一方反悔的,應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金_________元。
七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,報(bào)_________衛(wèi)生局一份。
甲方:_______________
乙方:_______________
調(diào)解人:___律師事務(wù)所
律師:_______________
_____年_____月_____日
甲方:_______________ (醫(yī)療機(jī)構(gòu))
乙方:_________________ (患方)
甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議:
一、患者基本情況:
姓名: 年齡: 性別: 籍貫: 住 址:
身份證號(hào): 住院號(hào):
疾病診斷:
治療結(jié)果:
二、 方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí):
三、 醫(yī)療事故原因
四、 賠償數(shù)額
1、醫(yī)療費(fèi): 元;
2、誤工費(fèi): 元;
3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi): 元;
4、陪護(hù)費(fèi): 元;
5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi): 元;
6、殘疾用具費(fèi): 元;
7、喪葬費(fèi): 元;
8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi): 元;
9、交通費(fèi): 元;
10、住宿費(fèi): 元;
11、精神損害撫慰金: 元;
12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、
住宿費(fèi): 元(不超過2人)
合計(jì): 元
五、 償款給付時(shí)間:
六、 違約責(zé)任
七、 其他
1、 出院處理:
2、 如為死亡患者,尸體處理
3、 其他
八、 上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
甲方: 乙方:
代理人: 代理人:
日期: 日期:
見證人:
日期:
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